Strabisme : Traitement Enfant et Adulte à Paris

Dépistage précoce, rééducation orthoptique et chirurgie des muscles oculomoteurs pour retrouver un alignement oculaire harmonieux

Le strabisme : quand les yeux ne regardent pas dans la même direction

Le strabisme est un défaut d'alignement des axes visuels : les deux yeux ne fixent pas le même point simultanément. Il touche 3 à 5 % des enfants et peut également apparaître ou persister à l'âge adulte.

Chez l'enfant, le strabisme est bien plus qu'un problème esthétique. Le cerveau, pour éviter la vision double, « éteint » progressivement l'image de l'œil dévié : c'est l'amblyopie (œil paresseux), une perte de vision fonctionnelle qui devient irréversible si elle n'est pas traitée avant l'âge de 7-8 ans.

Un dépistage précoce, idéalement avant 3 ans, est la clé d'une prise en charge réussie. Chez l'adulte, le strabisme peut être source de diplopie (vision double), de fatigue visuelle et de gêne esthétique, avec des solutions thérapeutiques adaptées.

Les 6 muscles oculomoteurs

Chaque œil est mobilisé par six muscles extraoculaires, innervés par trois nerfs crâniens. Un déséquilibre entre ces muscles provoque le strabisme.

Les 6 muscles oculomoteurs — vue supérieure et vue latérale Anatomie des muscles oculomoteurs Vue supérieure (œil droit) Nerf optique Droit supérieur Nerf III — Élévation Droit inférieur Nerf III — Abaissement Droit médial Nerf III — Adduction Droit latéral Nerf VI — Abduction Trochlée Oblique sup. (IV) Oblique inf. (III) Nasal Temporal Vue latérale (œil droit) N. optique Droit supérieur Droit inférieur D. latéral Trochlée Oblique sup. Oblique inf. Innervation : Nerf III (oculomoteur) — DS, DI, DM, Oblique inf. Nerf IV (trochléaire) — Oblique supérieur Nerf VI (abducens) — Droit latéral Moyen mnémotechnique : (SO4)(LR6)(R3) — les autres sont innervés par le III

Les différents types de strabisme

Le strabisme se définit par la direction de la déviation et son mécanisme. Chaque forme à des implications diagnostiques et thérapeutiques distinctes.

Ésotropie accommodative chez un enfant
Ésotropie accommodative chez un enfant — Crédit : CC BY-SA 4.0
Types de strabisme : orthotropie, ésotropie, exotropie, hypertropie Orthotropie (Alignement normal) Les deux yeux fixent le même point Vision binoculaire normale Stéréoscopie Fusion sensorielle Ésotropie (Strabisme convergent) L'œil dévie vers l'intérieur (le nez) Le plus fréquent chez l'enfant Sous-types : • Accommodative (hypermétropie) • Non-accommodative • Infantile (< 6 mois) • Sensorielle (mauvaise vision d'un œil) • Consécutive (post-chir.) 50-60 % des strabismes Exotropie (Strabisme divergent) L'œil dévie vers l'extérieur (la tempe) Souvent intermittent Sous-types : • Intermittente (fatigue, soleil, inattention) • Constante • Sensorielle • Consécutive (après correction d'ésotropie) 25-30 % des strabismes Hypertropie (Strabisme vertical) L'œil dévie vers le haut (ou le bas) Souvent paralytique Strabisme paralytique : • Paralysie du III : ptosis, exotropie, mydriase • Paralysie du IV : diplopie verticale, torticolis • Paralysie du VI : déficit d'abduction, ésotropie 10-15 % des strabismes

Strabisme et amblyopie : une fenêtre de traitement limitée

Chez l'enfant, le strabisme entraîne un risque majeur d'amblyopie (œil paresseux). Le cerveau, en développement, supprime progressivement l'image de l'œil dévié pour éviter la vision double. Si cette suppression n'est pas corrigée à temps, la perte visuelle devient permanente.

La période critique pour traiter l'amblyopie se situe avant l'âge de 7-8 ans, pendant que la plasticité cérébrale permet encore de récupérer. Après cet âge, les résultats sont beaucoup plus limités.

Traitement de l'amblyopie : protocoles selon l'âge

Occlusion (cache-œil)

Traitement de référence

Le pansement occlusif est placé sur l'œil sain pour forcer le cerveau à utiliser l'œil amblyope. La durée quotidienne dépend de l'âge et de la profondeur de l'amblyopie :

  • Avant 2 ans : 1 à 2 heures par jour sous surveillance stricte (risque d'amblyopie à bascule)
  • De 2 à 4 ans : 2 à 4 heures par jour pour amblyopie modérée, jusqu'à 6 heures pour amblyopie profonde
  • De 4 à 7 ans : 4 à 6 heures par jour, résultats encore très bons
  • Après 7 ans : 6 heures ou plus, efficacité réduite mais tentative justifiée jusqu'à 10-12 ans

Alternatives à l'occlusion

Pénalisation et filtres

En cas de refus du cache-œil ou en entretien, d'autres stratégies de pénalisation de l'œil sain sont possibles :

  • Pénalisation par atropine : instillation de collyre atropine 0,5 % ou 1 % dans l'œil sain (2 à 7 jours/semaine). L'atropine dilate la pupille et paralyse l'accommodation, créant un flou sur l'œil dominant.
  • Pénalisation optique : surcorrection volontaire du verre sur l'œil sain (ajout de +3 dioptries) pour créer un flou de près
  • Filtres de Bangerter : filtre translucide calibré collé sur le verre de l'œil sain, dégradant sa vision de manière contrôlée

Un suivi régulier (toutes les 4 à 8 semaines) de l'acuité visuelle est indispensable pour ajuster le traitement et prévenir une amblyopie à bascule.

Le bilan orthoptique : examen clé du strabisme

Un bilan orthoptique complet est indispensable pour quantifier la déviation, évaluer la vision binoculaire et guider la stratégie thérapeutique. Voici les examens réalisés en consultation spécialisée.

1

Réfraction sous cycloplégie

Instillation de cyclopentolate (Skiacol) ou d'atropine (chez les plus jeunes) pour paralyser l'accommodation et révéler la réfraction objective réelle. Essentiel pour démasquer une hypermétropie latente responsable d'un strabisme accommodatif. Examen réalisé au réfractomètre automatique puis affiné à la skiascopie.

2

Cover test et prism cover test

Le cover test (test de l'écran) détecte la présence d'un strabisme : on couvre alternativement chaque œil en observant le mouvement de reprise de fixation. Le prism cover test quantifie la déviation en dioptries prismatiques en plaçant des prismes de puissance croissante devant l'œil dévié jusqu'à neutraliser le mouvement. Réalisé de loin (6 m) et de près (33 cm).

3

Écran de Lancaster

Examen de choix pour analyser les strabismes paralytiques et incomitants. Le patient porte des lunettes rouge-vert et projette un faisceau lumineux sur un écran quadrillé. La comparaison entre les deux yeux identifie précisément le ou les muscles déficitaires et quantifie l'hyperaction ou l'hypoaction de chaque muscle.

4

Synoptophore

Appareil de coordination binoculaire permettant d'évaluer les trois degrés de la vision binoculaire : perception simultanée, fusion et stéréopsie. Il mesure aussi l'angle objectif et subjectif du strabisme et explore la correspondance rétinienne (normale ou anormale).

5

Tests de stéréoscopie

Évaluation de la vision en relief, témoin de la qualité de la coopération binoculaire. Les tests les plus utilisés sont le test de Titmus (mouche et cercles de Wirt, seuil de 40 à 3000 secondes d'arc), le test de Lang (points aléatoires, dépistage chez le jeune enfant) et le TNO (anaglyphes rouge-vert). Une stéréoscopie fine (< 60 sec. d'arc) est un excellent signe pronostique.

6

Motilité oculaire et versions

Étude des mouvements oculaires dans les 9 positions du regard pour identifier les limitations (paralysie, restriction mécanique) et les hyperactions musculaires. Comprend l'évaluation des saccades, des poursuites et du réflexe vestibulo-oculaire. Complète le diagnostic étiologique du strabisme.

Chirurgie des muscles oculomoteurs

Lorsque le traitement médical (lunettes, occlusion) ne suffit pas à corriger la déviation, la chirurgie des muscles extraoculaires permet de réaligner les axes visuels. Elle agit en modifiant la tension et le point d'insertion des muscles sur le globe oculaire.

Chirurgie du strabisme — Récession vs Résection Techniques chirurgicales : Récession vs Résection Récession (affaiblissement) Le muscle est reculé sur la sclère Avant Muscle Insertion Après Muscle Nouvelle insertion Recul du muscle Le muscle hyperactif est détaché puis réinséré plus en arrière sur la sclère pour réduire sa force. Indication : muscle trop fort Résection (renforcement) Le muscle est raccourci Avant Muscle Excision Après Muscle Raccourci Une portion du muscle hypoactif est excisée, puis le muscle raccourci est réinséré au même point pour augmenter sa force. Indication : muscle trop faible

Techniques chirurgicales

Approches complémentaires

  • Récession : recul du muscle hyperactif pour réduire sa force de traction (affaiblissement)
  • Résection : raccourcissement du muscle hypoactif pour augmenter sa tension (renforcement)
  • Transposition musculaire : déplacement de l'insertion d'un muscle pour compenser un muscle paralysé (ex. : transposition de Knapp pour paralysie du droit supérieur)
  • Sutures ajustables : chez l'adulte, les sutures sont laissées accessibles pour un ajustement postopératoire dans les 24 heures, permettant un dosage optimal
  • Fil de recul postérieur (Faden) : suture du muscle à la sclère en arrière de l'insertion pour limiter son action dans le champ d'action

Déroulement pratique

Avant, pendant, après

  • Anesthésie générale obligatoire chez l'enfant ; anesthésie locale (topique + sédation) ou générale chez l'adulte
  • Intervention en chirurgie ambulatoire : entrée et sortie le même jour
  • Durée de l'intervention : 20 à 45 minutes selon le nombre de muscles opérés
  • Suites opératoires : rougeur et inconfort pendant 1 à 2 semaines, collyres antibiotiques et anti-inflammatoires
  • Reprise des activités normales en 5 à 7 jours, sport après 3 semaines
  • Résultat aligné dans plus de 80 % des cas en une séance ; une retouche chirurgicale est parfois nécessaire

Le strabisme de l'adulte

Le strabisme de l'adulte est plus fréquent qu'on ne le pense. Il peut s'agir d'un strabisme de l'enfance non opéré ou récidivant, ou d'un strabisme acquis (paralysie oculomotrice, maladie de Basedow, traumatisme, décompensation d'une phorie). Contrairement à une idée reçue, il n'y a pas de limite d'âge pour opérer un strabisme.

Conséquences du strabisme adulte

Impact fonctionnel et psychosocial

  • Diplopie (vision double) : particulièrement gênante dans les strabismes acquis, car le cerveau adulte ne supprime pas l'image comme chez l'enfant
  • Fatigue visuelle et céphalées liées à l'effort de compensation
  • Gêne esthétique : difficulté à maintenir le contact visuel, regard perçu comme « fuyant »
  • Impact psychosocial majeur : études montrant une diminution de l'estime de soi, des difficultés dans les interactions sociales et professionnelles (entretiens d'embauche, relations)
  • Perte de la vision binoculaire et de la perception du relief

Solutions thérapeutiques

Adaptées à chaque situation

  • Prismes optiques (verres à prismes) : compensation immédiate de petites déviations (< 15 dioptries prismatiques), en première intention ou en attente de chirurgie. Prismes de Fresnel collés ou prismes incorporés dans les verres.
  • Chirurgie des muscles oculomoteurs avec sutures ajustables : technique de choix chez l'adulte, permettant un réglage fin le lendemain sous anesthésie locale
  • Rééducation orthoptique : efficace pour les insuffisances de convergence et les petites décompensations
  • Le traitement est autant fonctionnel (diplopie, confort visuel) qu'esthétique (réhabilitation du regard). Les deux objectifs sont légitimes et reconnus.

Toxine botulique et strabisme

L'injection de toxine botulique (Botox) dans un muscle oculomoteur est une alternative ou un complément à la chirurgie dans des indications ciblées. Elle paralyse temporairement le muscle injecté, permettant au muscle antagoniste de reprendre une tension équilibrée.

Indications

Quand proposer la toxine ?

  • Test diagnostique : avant une chirurgie, pour simuler l'effet d'un affaiblissement musculaire et évaluer le potentiel de fusion binoculaire
  • Petites déviations résiduelles : après chirurgie ou en cas de strabisme de petit angle (< 20 dioptries prismatiques)
  • Paralysies oculomotrices aiguës (nerf VI surtout) : injection précoce dans l'antagoniste (droit médial) pour prévenir la contracture pendant la récupération nerveuse
  • Ajustement post-chirurgical : correction d'une sur- ou sous-correction dans les semaines suivant l'intervention
  • Contre-indication à l'anesthésie générale : patients fragiles chez qui l'injection sous anesthésie locale est une option plus sûre

Modalités pratiques

Déroulement de l'injection

  • Injection réalisée en consultation ou au bloc opératoire, sous anesthésie topique (collyre), guidée par électromyographie (EMG) pour repérer le muscle cible
  • Effet visible en 3 à 7 jours, maximum à 2 semaines
  • Durée d'action : 3 à 6 mois, parfois effet permanent si la fusion binoculaire se rétablit
  • Effets secondaires possibles : ptosis transitoire, diplopie verticale temporaire
  • Injections répétables si nécessaire

Questions fréquentes sur le strabisme

Mon enfant louche de temps en temps, est-ce grave ?

Un strabisme intermittent chez un nourrisson de moins de 3-4 mois peut être physiologique (immaturité de la coordination oculaire). Au-delà de 4 mois, tout strabisme, même intermittent, est anormal et doit faire l'objet d'un examen ophtalmologique complet. Un strabisme intermittent peut devenir permanent et entraîner une amblyopie s'il n'est pas pris en charge.

La chirurgie du strabisme est-elle douloureuse chez l'enfant ?

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale chez l'enfant, donc indolore pendant l'intervention. En postopératoire, les suites sont modérées : rougeur oculaire, sensation de gêne et larmoiement pendant une à deux semaines. Un traitement antalgique simple (paracétamol) et des collyres suffisent dans la grande majorité des cas. Les enfants récupèrent généralement plus vite que les adultes.

Peut-on opérer un strabisme à l'âge adulte ?

Oui, absolument. Il n'y a pas de limite d'âge pour opérer un strabisme. Chez l'adulte, la chirurgie vise à corriger la déviation pour des raisons fonctionnelles (diplopie, fatigue) et/ou esthétiques (réhabilitation du regard). L'utilisation de sutures ajustables permet un dosage précis de la correction. Les résultats sont très satisfaisants, avec une amélioration significative de la qualité de vie rapportée dans plus de 90 % des cas.

Les lunettes suffisent-elles à corriger le strabisme ?

Dans le cas d'un strabisme accommodatif pur (lié à une forte hypermétropie), les lunettes peuvent complètement corriger la déviation. C'est le cas chez environ 30 à 40 % des enfants avec ésotropie. Si la déviation persiste malgré le port correct des lunettes (composante non accommodative), la chirurgie sera nécessaire pour corriger la part résiduelle.

Combien de temps faut-il porter le cache-œil ?

La durée de l'occlusion dépend de la sévérité de l'amblyopie et de l'âge de l'enfant. Typiquement, le traitement dure plusieurs mois à un an, avec une durée quotidienne de 2 à 6 heures. L'efficacité est contrôlée régulièrement (toutes les 4 à 8 semaines). Une fois l'acuité visuelle récupérée, un traitement d'entretien (quelques heures par semaine) est souvent maintenu pour éviter la récidive, parfois jusqu'à l'âge de 8-9 ans.

Le strabisme peut-il récidiver après la chirurgie ?

Une récidive ou une sous-correction est possible dans environ 15 à 20 % des cas, surtout chez les patients avec de grandes déviations ou un strabisme ancien. Un suivi régulier postopératoire permet de détecter précocement une dérive. Si nécessaire, une deuxième intervention, une injection de toxine botulique ou des prismes peuvent être proposés. Le résultat final stable est habituellement obtenu dans les 2 à 3 mois suivant l'intervention.

Mon enfant doit-il porter ses lunettes en permanence ?

Oui. Chez l'enfant strabique, le port permanent des lunettes est impératif, y compris pour les activités sportives (avec des montures adaptées). Retirer les lunettes, même ponctuellement, peut relancer la déviation et aggraver l'amblyopie. La correction optique est la base du traitement et doit être réévaluée tous les 6 à 12 mois par un examen sous cycloplégie.

Quelle est la différence entre strabisme et phorie (hétérophorie) ?

Une phorie (ou hétérophorie) est une tendance latente à la déviation, compensée par la fusion binoculaire : les yeux restent alignés tant que le cerveau maintient l'effort de fusion. Elle se révèle au cover test alterné. Un strabisme (ou tropie) est une déviation manifeste, visible en permanence ou par intermittence. Une phorie peut se décompenser (fatigue, stress, maladie) et devenir un strabisme. La rééducation orthoptique et les prismes sont souvent suffisants pour traiter les phories symptomatiques.

Strabisme enfant ou adulte ? Consultez sans attendre

Le Dr Romain Gaillard, spécialiste en strabologie à l'IPO Paris, prend en charge le strabisme de l'enfant et de l'adulte. Bilan orthoptique complet, réfraction sous cycloplégie, traitement de l'amblyopie, injections de toxine botulique et chirurgie des muscles oculomoteurs sont réalisés dans un environnement adapté.

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