Pendant longtemps, opérer un glaucome signifiait une chirurgie lourde : la trabéculectomie, efficace mais exigeante, avec une convalescence longue et un suivi rapproché. Pour beaucoup de patients dont la maladie restait modérée, le choix se limitait à multiplier les collyres… ou à franchir d'emblée ce grand pas chirurgical. Une nouvelle famille d'interventions a changé la donne : les MIGS, pour Minimally Invasive Glaucoma Surgery — des chirurgies mini-invasives qui abaissent la pression de l'œil par des micro-incisions, avec beaucoup moins de risques.
Le glaucome : une affaire de pression et d'évacuation
Le glaucome est une maladie du nerf optique, ce câble qui transporte l'image de l'œil vers le cerveau. Sa principale cause ? Une pression intraoculaire trop élevée, qui écrase et endommage lentement les fibres nerveuses. La perte de vision commence par la périphérie, de façon insidieuse : c'est pourquoi le glaucome est souvent surnommé le « voleur silencieux de la vue ».
Pour comprendre les MIGS, il faut d'abord comprendre d'où vient cette pression. L'œil fabrique en permanence un liquide nourricier, l'humeur aqueuse. Ce liquide circule à l'avant de l'œil puis s'évacue par un filtre naturel situé dans l'angle entre l'iris et la cornée : le trabéculum, qui le conduit vers un petit canal collecteur, le canal de Schlemm. Quand ce filtre s'encrasse et résiste au passage, le liquide s'accumule et la pression monte. Tout le principe du traitement consiste à rétablir cette évacuation.
Avant la chirurgie : collyres et laser SLT
Le traitement du glaucome suit une logique de paliers. En première intention, on dispose de deux options dont l'objectif est identique : abaisser la pression.
Les collyres hypotonisants (le plus souvent à base de prostaglandines) restent un pilier du traitement. Très efficaces, ils ont toutefois une limite bien connue : il faut les instiller chaque jour, parfois plusieurs fois, sur des années. L'observance — la régularité de la prise — est l'un des grands talons d'Achille du traitement : une goutte oubliée est une pression qui remonte.
Le laser SLT (trabéculoplastie sélective) a pris une place croissante. Réalisé au cabinet en quelques minutes, indolore, il stimule le trabéculum pour améliorer l'évacuation. L'étude britannique LiGHT a montré qu'il pouvait être proposé dès le départ, avant même les collyres : une majorité de patients traités par laser en première intention se passaient ensuite de gouttes pendant plusieurs années. C'est déjà, en soi, une approche mini-invasive.
À retenir : la chirurgie n'est pas la première étape. Elle est envisagée lorsque la pression reste trop élevée malgré les collyres et/ou le laser, lorsque la maladie progresse, ou lorsque le traitement quotidien devient difficile à suivre ou mal toléré.
Les MIGS : une chirurgie qui passe par l'intérieur de l'œil
Le terme MIGS regroupe plusieurs techniques qui partagent la même philosophie : agir sur les voies d'évacuation naturelles de l'œil, par de micro-incisions, le plus souvent de l'intérieur (on parle d'abord « ab interno »), sans grande ouverture de la paroi de l'œil. Résultat : moins de traumatisme, moins de complications et une récupération plus rapide qu'avec la chirurgie classique.
Un atout majeur : ces interventions se combinent naturellement à la chirurgie de la cataracte. Chez un patient glaucomateux qui doit de toute façon être opéré de la cataracte, le chirurgien peut, dans le même temps opératoire et par la même micro-incision, poser un micro-implant qui allégera durablement le traitement par gouttes.
Un changement de paradigme : chez un patient présentant à la fois une cataracte et un glaucome, opérer la cataracte sans profiter du même temps opératoire pour améliorer l'équilibre pressionnel devient de plus en plus difficile à justifier. Associer systématiquement un geste MIGS à la chirurgie de la cataracte tend à s'imposer comme un nouveau standard de prise en charge : une seule intervention, sans surcoût de récupération, qui traite l'opacité du cristallin tout en agissant sur la maladie chronique. En France, cette approche reste encore trop peu répandue — souvent par déficit de formation des chirurgiens à ces techniques — alors qu'elle profite directement au patient.
On peut distinguer trois grandes familles d'approches, de la plus « douce » à la plus proche de la chirurgie filtrante.
1. Les micro-implants trabéculaires (iStent, Hydrus)
Ce sont de minuscules dispositifs insérés à travers le trabéculum pour créer un raccourci direct vers le canal de Schlemm. L'iStent, plus petit que le millimètre, ouvre un ou deux passages ciblés dans le filtre. L'Hydrus Microstent, lui, agit comme un échafaudage : ce micro-ressort en nitinol est déployé à l'intérieur du canal de Schlemm, qu'il dilate et maintient ouvert sur environ trois « heures » d'angle, restaurant ainsi la voie d'évacuation naturelle.
2. L'ouverture du trabéculum : la goniotomie (Kahook Dual Blade)
Ici, aucun implant n'est laissé en place : le filtre encrassé est tout simplement retiré sur quelques degrés. Une micro-lame calibrée — le plus souvent le Kahook Dual Blade — vient exciser une fine bandelette de trabéculum, libérant un accès direct au canal de Schlemm. L'humeur aqueuse retrouve alors un chemin de sortie, sans corps étranger résiduel.
3. Les micro-drains de dérivation (PRESERFLO) : une nuance importante
Pour obtenir des baisses de pression plus marquées, on peut recourir à un micro-drain tel que le PRESERFLO MicroShunt : un fin tube qui dérive l'humeur aqueuse de l'intérieur de l'œil vers un espace situé sous la conjonctive (la fine membrane qui recouvre le blanc de l'œil).
Un bémol à connaître : à la différence des MIGS « pures », qui restent à l'intérieur de l'angle et respectent les structures de l'œil, le PRESERFLO crée une bulle de filtration (bleb) sous la conjonctive. À ce titre, il s'apparente davantage à une chirurgie filtrante mini-invasive qu'à une MIGS au sens strict : il sort en partie de ce cadre, avec une cicatrisation à surveiller et un suivi postopératoire plus proche de celui de la trabéculectomie.
Le choix de la technique dépend du type et de la sévérité du glaucome, de l'anatomie de l'angle (un angle étroit impose des précautions particulières) et des traitements déjà en cours. C'est une décision sur mesure, prise après un bilan complet.
MIGS, laser ou chirurgie classique : comment se situer ?
| Approche | Principe | Indication typique | Particularité |
|---|---|---|---|
| Laser SLT | Stimule le trabéculum pour améliorer l'évacuation | Glaucome débutant, en 1re intention ou en relais des gouttes | Non chirurgical Au cabinet, répétable |
| MIGS : micro-implant ou goniotomie iStent, Hydrus, Kahook Dual Blade |
Rétablit l'écoulement dans l'angle, par micro-incision, souvent avec la cataracte | Glaucome léger à modéré, ou pour alléger les collyres | Mini-invasif Récupération rapide |
| Micro-drain de dérivation PRESERFLO MicroShunt |
Dérive l'humeur aqueuse sous la conjonctive, avec une bulle de filtration | Glaucome modéré à avancé, baisse de pression importante recherchée | Filtrante mini-invasive Au-delà des MIGS strictes ; suivi rapproché |
| Trabéculectomie (chirurgie classique) | Crée une soupape de filtration sous la paupière supérieure | Glaucome avancé ou résistant, forte baisse de pression nécessaire | Éprouvée Référence pour les cas sévères |
Les MIGS ne remplacent pas la trabéculectomie : elles la complètent. Là où la chirurgie filtrante classique reste la référence pour obtenir de fortes baisses de pression dans les glaucomes avancés, les MIGS comblent un espace qui manquait jusqu'ici : une solution chirurgicale proportionnée pour les formes légères à modérées, et un moyen de réduire la charge des collyres.
Quels bénéfices concrets pour le patient ?
- Moins de gouttes au quotidien : beaucoup de patients réduisent, voire suppriment, un ou plusieurs collyres — un soulagement pour ceux que les conservateurs irritent.
- Une récupération rapide : micro-incisions auto-étanches, intervention ambulatoire, reprise des activités en quelques jours.
- Un profil de sécurité favorable : moins de complications sévères que la chirurgie filtrante classique.
- Deux problèmes réglés en une fois lorsqu'elles sont combinées à la chirurgie de la cataracte.
Important : les MIGS abaissent la pression, mais elles ne guérissent pas le glaucome et ne restaurent pas la vision déjà perdue. Le nerf optique déjà endommagé ne se répare pas. Tout l'enjeu reste donc le dépistage précoce : plus le glaucome est pris tôt, plus on protège ce qui peut encore l'être.
C'est tout le sens d'un suivi régulier : mesure de la pression, examen du nerf optique, imagerie OCT et champ visuel permettent de détecter la maladie avant les premiers symptômes et d'ajuster le traitement au bon moment. Pour en savoir plus sur les signaux d'alerte et le dépistage, voir notre article : Glaucome, le voleur silencieux de la vue.
En pratique à l'IPO
La prise en charge du glaucome à l'Institut Parisien d'Ophtalmologie s'appuie sur un parcours gradué : dépistage et surveillance, traitement médical, laser SLT, puis, lorsque c'est indiqué, chirurgie du glaucome adaptée à chaque situation. Le choix entre laser, MIGS, micro-drain ou chirurgie filtrante se décide après un bilan complet et une discussion avec le patient, en tenant compte du stade de la maladie, de son rythme de progression et de sa vie quotidienne.
Le message essentiel : aujourd'hui, entre les collyres et la chirurgie lourde, il existe tout un éventail de solutions intermédiaires. Discuter tôt de ces options avec son ophtalmologiste, c'est se donner les moyens de protéger durablement sa vision tout en allégeant son traitement.
Glaucome : faites le point sur votre traitement
Pression difficile à équilibrer, gouttes contraignantes ou mal tolérées ? Un bilan permet d'évaluer si une approche mini-invasive est adaptée à votre situation.
Prendre rendez-vous sur DoctolibSources
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology — Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
- Lavia C, Dallorto L, Maule M, Ceccarelli M, Fea AM. Minimally-invasive glaucoma surgeries (MIGS) for open angle glaucoma : a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(8):e0183142.
- Samuelson TW, Chang DF, Marquis R, et al. A Schlemm Canal Microstent for Intraocular Pressure Reduction in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract (HORIZON, Hydrus). Ophthalmology. 2019;126(1):29-37.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT) : a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2019;393(10180):1505-1516.
- Société Française d'Ophtalmologie (SFO). Rapport « Glaucome primitif à angle ouvert » — prise en charge thérapeutique.
- Haute Autorité de Santé (HAS). Évaluations des dispositifs de chirurgie mini-invasive du glaucome.